仮予約
【仮予約の流れ
】
①以下に必要事項を入力し、送信してください。
②当センターにてメール確認後、入力されたご連絡先宛てに、お電話します。
③
お電話で
直接詳細を
確認した後、「予約確定」
となります。
予約状況は予約カレンダーをご参照の上受診出来る日をご確認ください。
※は必須項目です。
お名前
※
姓
(例：健康)
名
(例：太郎)
お名前（カナ）
※
姓
(例：ケンコウ)
名
(例：タロウ)
性別
※
男
女
生年月日・年齢
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明治
大正
昭和
平成
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120
歳
所属健康保険組合
※
(組合名は任意です)
個人
健康保険組合に所属
組合名：
住所
※
〒
-
(半角)
ご連絡先(電話番号)
※
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-
(半角)
★日中のご連絡先
メールアドレス
(半角)
希望コース
※
胃Ｘ線コース
内視鏡コース
希望日1
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日
希望日2
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希望日3
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日
質問など
メールでのご返信は原則おこなっておりません。
予約状況は予約カレンダーをご参照の上受診出来る日をご確認ください。
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