仮予約

【仮予約の流れ
@以下に必要事項を入力し、送信してください。
A当センターにてメール確認後、入力されたご連絡先宛てに、お電話します。
Bお電話で直接詳細を確認した後、「予約確定」となります。
ご予約のページへ戻ります。 カレンダーのページへ戻ります。 予約状況は予約カレンダーをご参照の上受診出来る日をご確認ください。
※は必須項目です。
お名前    (例:健康)(例:太郎)
お名前(カナ) (例:ケンコウ)(例:タロウ)
性別
生年月日・年齢 年  月  日   
所属健康保険組合 (組合名は任意です)
個人健康保険組合に所属
組合名:
住所
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ご連絡先(電話番号)  -  -  (半角) ★日中のご連絡先
メールアドレス (半角)
希望コース 胃X線コース 内視鏡コース
希望日1 月 
希望日2 月 
希望日3 月 
質問など
メールでのご返信は原則おこなっておりません。
  
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